Скачать документ на свое устройство в отформатированном виде, можно кликнув на нижний символ справа от текста (в мобильной версии сайта символ расположен по центру вверху экрана) 

Утверждено распоряжением

комитета по социальной защиты

населения Ленинградской области

«07» марта 2013г. № 65

(приложение)

 

     Дата принятия заявления       Адвокату - участнику государственной системы    

    адвокатским образованием                   бесплатной юридической помощи                                                   

                (адвокатом)                      _________________________________________

   и его регистрационный №                                         (ФИО адвоката полностью)

(рег. №___________________________________)

                                                                                  (регистрационный номер в реестре адвокатов Ленинградской области)

                                          от _______________________________________

                                                                                                                    (ФИО заявителя полностью)

                                           (________________________________________

(серия, номер паспорта заявителя, кем и когда он выдан, адрес регистрации либо

реквизиты иного документа, удостоверяющего личность и подтверждающего

гражданство РФ заявителя)

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

                                            _______________________________________),

                                                   фактически проживаю по адресу:____________                                                  

_________________________________________

                                           ______________________________________,

                                           телефон _______________________________,

                                           e-mail _________________________________,   

                                                   в лице представителя ______________________

                                           ________________________________________,                                                                                                                      

                                                                                                               (ФИО представителя, опекуна, попечителя)

действующего(ей) на основании _____________

                                           _________________________________________                                                                                                                     

                                                                                         (реквизиты документа, подтверждающего статус представителя)

_________________________________________

                                           (________________________________________

(серия, номер паспорта представителя, кем и когда он выдан, адрес регистрации либо реквизиты иного документа, удостоверяющего личность представителя)

                                           _________________________________________

                                            ________________________________________)

 

 

ЗАЯВЛЕНИЕ*

об оказании бесплатной юридической помощи

   

   Прошу оказать бесплатную юридическую помощь, предусмотренную пунктом ______ части 1 статьи 6 Федерального закона от 21 ноября 2011года № 324-ФЗ «О бесплатной юридической помощи в Российской Федерации» (далее – Закон № 324-ФЗ) в ____________________** форме, по основаниям,

                                                                                                 (устной или письменной)

установленным пунктом _______ части 1 и пунктом______ части 2 статьи 20 Закона № 324-ФЗ.

- 2 -

 

       Мною представлены документы, предусмотренные пунктами 2,________ ____ части 1 статьи 5 закона Ленинградской области от 18 апреля 2012 года № 29-оз "О гарантиях реализации права граждан на получение бесплатной юридической помощи на территории Ленинградской   области" (далее – Закон № 29-оз), реквизиты которых указаны в пунктах _________________ раздела 1 «Приложения» данного заявления об оказании бесплатной юридической помощи.

       Условия и порядком оказания бесплатной юридической помощи адвокатом в Ленинградской области мне известны.

      

____________________(____________________) «____»__________20___г.

                        (подпись)                       (ФИО заявителя или его представителя)

 

       Я согласен на передачу адвокатом в Адвокатскую палату Ленинградской области и органы исполнительной власти Ленинградской области сведений, составляющих предмет (содержание) адвокатской тайны, а также документов (копий документов), содержащих такие сведения, в том числе данного заявления об оказании бесплатной юридической помощи, копии моего паспорта (иного документа, удостоверяющего мою личность и подтверждающего мое гражданство Российской Федерации) и копии данного договора об оказании бесплатной юридической помощи.

 

____________________(____________________) «____»__________20___г.

                        (подпись)                            (ФИО заявителя или его представителя)

 

         Я ____________________________________ даю согласие на обработку

                                             (ФИО заявителя или его представителя)

(любое действие (операция) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, предоставление, обезличивание, удаление, уничтожение) адвокатом ________________________и уполномоченными должностными

                                                            (ФИО адвоката )

лицами Адвокатской палаты Ленинградской области (Санкт-Петербург, ул.Гагаринская, д.6а) персональных данных _________________________

                                                                                                                                                                (ФИО заявителя)

(фамилия, имя, отчество, место рождения, гражданство; адрес регистрации и фактического проживания; паспорт (серия, номер, кем и когда выдан);   номер телефона; e-mail; решение суда; состояние здоровья; инвалидность; материальное положение; нахождение в специализированном учреждении) в целях организации оказания бесплатной юридической помощи адвокатами.     

         Данное согласие на обработку персональных данных действует до получения Адвокатской палатой Ленинградской области письменного уведомления заявителя о досрочном отзыве этого согласия.

                                                     

____________________(____________________) «____»__________20___г.

                        (подпись)                          (ФИО заявителя или его представителя)

- 3 -

 

Раздел 1. Приложения

 

1.     Копия ________________________________________________________

(реквизиты паспорта заявителя или иного документа, удостоверяющего личность и подтверждающего

гражданство Российской Федерации заявителя)

_____________________________________________________на ___л.***

   2. Копия договора об оказании юридической помощи _________________

__________________от «____»___________20___г. №_____ на ___л.***

          (ФИО доверителя)

   3. _______________________________________________________________

        (реквизиты акта о выполнении условий договора об оказании юридической помощи, подписанный

сторонами этого договора, либо иной документ (копия документа***), подтверждающего оказание бесплатной юридической помощи доверителю)

   … Копия ________________________________________________________

                                (реквизиты документа, предусмотренного пунктами 2-11 ч.1 ст.5 Закона № 29-оз)

        ____________________________________________________ на ___л.***

   … Копия ________________________________________________________

                                  (реквизиты документа, предусмотренного пунктами 2-11 ч.1 ст.5 Закона № 29-оз)

_______________________________________________ на ___л.***

   … Копия ________________________________________________________

                     (реквизиты документа, подтверждающего статус представителя заявителя (при наличии))

        ____________________________________________________ на ___л.***

   … _______________________________________________________ на ___л.

                            (реквизиты документа о количестве дней участия (судодней) (при наличии))

 

       Всего ____(___________________________________________) листов.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Указанные выше копии документов идентичны предъявленным подлинникам _______________________________________________________________

(должность и ФИО представителя адвокатского образования или ФИО адвоката, принявшего документы от заявителя)

 

____________________ «____»__________20___г.

                                                           (подпись)                                     

- 4 -

 

Раздел 2. Информация адвоката о

предоставление бесплатной юридической помощи

 

       По результатам рассмотрения заявления об оказании бесплатной юридической помощи _____________________________________________

                                                                                      (ФИО заявителя полностью)

от «____»____________20__ г. и представленных заявителем документов мною _____________________________ сделан вывод о том, что указанный

                                             (ФИО адвоката)

заявитель имеет право на получение бесплатной юридической помощи, предусмотренной частью 1 статьи 6 Закона № 324-ФЗ, в соответствии со статьями 20 и 21 Закона № 324-ФЗ, предъявленные им документы отвечают требованиям части 1 статьи 5 Закона № 29-оз и с ним (его представителем) может быть заключен договор об оказании юридической помощи.

        В период с «____»___________20___г. по «____»___________20___г. доверителю оказана бесплатная юридическая помощь в соответствии договором об оказании юридической помощи от «____»____________20__г. №______.    

         Расчет размера оплаты труда адвоката, оказавшего гражданину бесплатную юридическую помощь, и компенсации его расходов на оказание такой помощи:

Код вида бесплатной юридической помощи	Размер оплаты одной единицы бесплатной юридической помощи (руб.)	Количество дней участия, при наличии (дни)	Порядковые номера прилагаемых документов о количестве дней участия	Размер оплаты труда адвоката по указанному виду бесплатной юридической помощи (руб.)	Поправочный коэффициент	Размер компенсации расходов адвоката по одному виду бесплатной юридической помощи (руб.)	Размер выплаты адвокату (руб.)	Порядковые номера прилагаемых подтверждающих документов
-	Un	S	№№	UnхS	Кn	UnхKnхS	(UnхS)+(UnхKnхS)	№№

 

         Жалоб доверителя (заявителя) на мои действия (бездействие) при оказании ему бесплатной юридической помощи нет.      

 

 

____________________(________________) «____»__________20___г.

                             (подпись)                                     (ФИО адвоката)

 

 

 

 

 

 

- 5 -

 

Раздел 3. Решение Адвокатской палаты Ленинградской области о согласовании комплекта документов, представленного адвокатом

 

         Адвокатская палата Ленинградской области в лице ________________

______________________________________________________________,

                                                    (должность и ФИО лица, которое проверило документы)

рассмотрев представленный «___»_____________20___г. адвокатом ________

___________________________(регистрационный № _____________________

                          (ФИО адвоката)

в реестре адвокатов Ленинградской области) комплект документов, подтверждает:  

        1) правильность решения адвоката оказать ________________________

                                                                                                                                                    (ФИО доверителя)

бесплатную юридическую помощь, предусмотренную частью 1 статьи 6 Закона № 324-ФЗ, в соответствии с требованиями, установленными в статях 20 и 21 Закона № 324-ФЗ;

        2) соответствие указанного комплекта документов требованиям Закона № 29-оз, постановления Правительства Ленинградской области от 19 марта 2013 года № 65 «Об оказании бесплатной юридической помощи на территории Ленинградской области» и соглашения о предоставлении средств областного бюджета от «____» __________ 20___ года, а также достоверность содержащихся в нем сведений, правильность оформления входящих в него документов и правильность расчета величины размера оплаты труда адвоката, оказавшего гражданину бесплатную юридическую помощь, и компенсации расходов адвоката на оказание такой помощи;

        3) отсутствие жалоб доверителя (заявителя) в Адвокатскую палату Ленинградской области на действия (бездействие) адвоката.

 

_________________ ( _________________) «____»_____________20__г.

                  (подпись)                                                (ФИО)                                         

м.п.

 

 

 

 

 

 

__________________________________________________________________

* Заявление об оказании бесплатной юридической помощи составляется машинописным      

    способом (кроме подписей) либо заполняется разборчиво от руки. Раздел 2 заполняется

     адвокатом, раздел 3 – представителем Адвокатской палаты Ленинградской области.

** Заполняется в случае предоставления бесплатной юридической помощи по п.1 ч.1 ст.6

     Закона № 324-ФЗ.

*** Копия документа постранично заверяется подписью представителя адвокатского     

      образования (адвокатом) после сравнения с подлинником документа.