Скачать документ на свое устройство в отформатированном виде, можно кликнув на нижний символ справа от текста (в мобильной версии сайта символ расположен по центру вверху экрана)

Приложение № 3

«УТВЕРЖДЕНО»

Решением Совета АП ЛО

(протокол от 25 октября 2005 г.)

В Адвокатскую палату Ленинградской области

191187, Санкт-Петербург, ул. Гагаринская, д. 6-а

 

Персональные данные адвоката

 

Фамилия:

 

Имя:

 

Отчество:

 

Пол:                                                      - мужской                                                        - женский

 

/

/

г.

Дата рождения:                               

 

Место рождения:                            

 

 

 

 

ИНН:

-

-

-

 

ССПФ

-

-

-

 

Данные по реестру адвокатов Ленинградской области:

 

/

/

г.

Дата присвоения статуса:

4

7

/

г.

Реестровый номер:

/

/

г.

Дата внесения в реестр Ленинградской области:

 

Номер удостоверения адвоката:

/

/

г.

Дата выдачи удостоверения адвоката:

 

 

Документ, удостоверяющий личность

 

Гражданство:

 

Вид документа:

 

Кем выдан:

 

 

 

Серия:

Номер:

 

 

/

/

г.

Дата выдачи:

 

-

Код подразделения:

 

Диплом о высшем образовании:

 

Название ВУЗа:

 

Диплом: серия                                  номер

/

/

г.

Дата выдачи:

 

Ученое звание:

Ученая степень:

 

 

Адрес места регистрации

 

Субъект Российской Федерации:

 

Район:

 

Индекс:                                                                    

 

Город:

 

Населенный пункт (название):

 

Улица (проспект, переулок и т.д.):

Номер квартиры:

 

 

Номер дома:

Номер корпуса:

 

 

 

Адрес места фактического проживания

 

Субъект Российской Федерации:

 

Район:

 

Индекс:                                                                    

 

Город:

 

Населенный пункт (название):

 

Улица (проспект, переулок и т.д.):

 

 

Номер дома:

Номер корпуса:

Номер квартиры:

 

 

Официальный адрес для связи

 

- адрес места регистрации

 

- адрес места фактического проживания

 

 

Основание и дата приема в адвокатское образование (с указанием подразделения, если таковое имеется)

 

Наименование

подразделения:

 

Документ:

 

 

/

/

г.

Дата:  

 

Контактная информация

 

Домашний телефон:

 

 

Служебный телефон:

 

 

Мобильный телефон:

 

 

Факс:

 

 

Электронная почта:

 

 

Сайт:

 

 

Почтовый адрес:

 

 

 

Подпись адвоката

 

 

Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем документе, подтверждаю

 

 

Руководитель адвокатского образования:

 

Фамилия:

Имя:

Отчество:

 

 

Должность:

 

 

 

 

Дата:

/

/

г.

 

Подпись:

 

 

 

М.П.